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Onlineantrag Unterstützungsleistungen

* Pflichtangabe

Welche Unterstützungsleistung möchten Sie beantragen?

Auswahl der Unterstützungsleistung Spezifischer Bedarf*
Die Grünenthal-Stiftung unterstützung Anschaffungen zur Deckung von spezifischen Bedarfen. Dazu zählen in erster Linie Umbaumaßnahmen für PKW, Anpassungen im Wohnumfeld (z.B. Bad, Küche) und therapeutische Hilfsmittel (z.B. Mobilitätshilfen). Persönliche Begleitung*
Reisen stellen auch für Thalidomid-betroffene Menschen eine wichtige Möglichkeit dar, um beispielsweise Freunde und Familie zu besuchen, Neues zu Erleben und den Alltag einmal hinter sich zu lassen. Wir unterstützen Reisen und andere außerhäusliche Aktivitäten, indem wir das Honorar für eine Begleitperson übernehmen.

Bitte wählen sie eine Option.

Voraussetzungen für die Beantragung von Unterstützungsleistungen für Ihren spezifischen Bedarf:

a) Sie sind von der Conterganstiftung oder einer vergleichbaren nationalen Institution
als contergangeschädigt (bzw. thalidomidgeschädigt) anerkannt und
b) es gibt keine alternative Institution, welche die Kosten übernehmen kann.

Außerdem benötigen Sie zum Ausfüllen dieses Antrags die folgenden Angaben und Unterlagen:

Ihre Kontaktdaten
Kostenvoranschlag für die Maßnahmen für Ihren spezifischen Bedarf

Bitte geben Sie Ihre Kontaktdaten ein damit wir Ihren Antrag bearbeiten können.

Vorname *

Nachname *

Adresse *

Postleitzahl *

Stadt *

Land *

E-Mail *

Telefon

Angaben zur beantragten Leistung:

Welche Anschaffung planen sie zu welchem Zweck? Was kostet die Anschaffung? (Bitte fügen Sie einen Kostenvoranschlag per Datei-Upload in Schritt 6 bei.)

Angaben zu Ihrer Situation:

Bitte beschreiben Sie kurz den Grad und die Art Ihrer Schädigung:

Dokumente hochladen:

Bitte übermitteln Sie uns die Kopie eines Kostenvoranschlags für die geplante Maßnahme.

Sie können zeitgleich bis zu 3 Dateien mit einer Größe von maximal 3,33 MB hochladen. Bitte wählen sie alle Dateien zusammen aus und drücken Sie dann auf den “Weiter“ Button.

durchsuchen

Zur Bearbeitung Ihres Antrags benötigen wir Ihre Bestätigung zu folgenden Punkten:

Hiermit bestätige ich, dass ich durch die Conterganstiftung anerkannt bin.
Sie müssen durch die Conterganstiftung anerkannt sein um eine Förderung durch die Grünenthal-Stiftung zur Unterstützung von Thalidomidbetroffenen beantragen zu können. Bitte bestätigen Sie ihrer Anerkennung durch Anklicken der entsprechenden Box im Onlineformular.* Hiermit bestätige ich, dass ich durch die Conterganstiftung anerkannt bin. Ich willige ein, dass die von mir gemachten Angaben zu meiner finanziellen und gesundheitlichen Situation sowie meiner Person und Adresse von der Grünenthal-Stiftung zur Unterstützung von Thalidomidbetroffenen, Postanschrift: D-52099 Aachen (im folgenden „Grünenthal-Stiftung“ genannt), zum Zwecke der Bearbeitung des Unterstützungsgesuches gespeichert werden.
Ich habe die Möglichkeit, die Daten, welche die Grünenthal-Stiftung der Dienstanbieter von mir aufgezeichnet hat auf Wunsch korrigieren, löschen, ändern oder ergänzen lassen. (Meldung an die Grünenthal-Stiftung zur Unterstützung von Thalidomidbetroffenen, Aachen, D-52099 Germany Fax: +49 241 569 /3795 E-mail: tom.hermes@grunenthal-stiftung.com).* Ich willige ein, dass die von mir gemachten Angaben zu meiner finanziellen und gesundheitlichen Situation sowie meiner Person und Adresse von der Grünenthal-Stiftung zur Unterstützung von Thalidomidbetroffenen, Postanschrift: D-52099 Aachen (im folgenden „Grünenthal-Stiftung“ genannt), zum Zwecke der Bearbeitung des Unterstützungsgesuches gespeichert werden.

Zusammenfassung Ihrer Angaben:

Antrag auf Unterstützungleistungen für [Unterstuetzung]

Meine Daten
[firstname] [lastname]
[address]
[plz] [city]
[country]

Telefon: [phone]
E-Mail: [email]

Mein spezifischer Bedarf und wie Ich ihn decken möchte:
[need]

Kosten für die Anschaffung:
[price]

Grad und Art meiner Schädigung:
[degreeOfDamage]

Uploads:
[documents]

[IstConterganGeschaedigt] [Datenschutz]

Hinweis: Sie erhalten eine Zusammenfassung Ihrer Angaben nach Absenden des Antrags per E-Mail von uns.

Oder hier eine druckbare PDF-Datei erzeugen für den postalischen Versand.

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* Pflichtangabe

Welche Unterstützungsleistung möchten Sie beantragen?

Bitte wählen sie eine Option.

Voraussetzungen für die Beantragung von Unterstützungsleistungen für eine persönliche Begleitung:

Sie planen eine Reise oder eine außerhäusliche Aktivität und sind auf Begleitung angewiesen?

Wenn Sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen, können Sie für diesen Anlass einen Zuschuss für eine Begleitung beantragen:

Sie sind von der Conterganstiftung in Deutschland anerkannt.
Sie haben außerdem eins der folgenden Merkzeichen ihn Ihrem Behindertenausweis:
1. außerordentlich gehbehindert (aG) oder
2. erheblich gehbehindert (G) und hilflos (H) mit einem Behinderungsgrad von 100% oder
3. Blindheit (Bl) oder
4. Gehörlosigkeit (Gl) oder
5. Sie sind Besitzer eines blauen Parkausweises
Die beantragte Assistenz steht in keinem Verwandschaftsverhältnis 1. Grades zu Ihnen (Kinder und Eltern).
Sie leben nicht mit der betreffenden Person in häuslicher Gemeinschaft.

Außerdem benötigen Sie zum Ausfüllen dieses Antrags die folgenden Angaben und Unterlagen:

Ihre Kontaktdaten
Name und Anschrift der Begleitperson
eine elektronische Version Ihres Behindertenausweises oder Parkausweises

Bitte geben Sie Ihre Kontaktdaten ein, damit wir Ihren Antrag bearbeiten können.

Vorname *

Nachname *

Adresse *

Postleitzahl *

Stadt *

Land *

E-Mail *

Telefon

Angaben zur beantragten Leistung:

Sie können einen Antrag auf einen Zuschuss für eine Begleitung über maximal 14 Tage à 24 Stunden – also insgesamt bis zu 336 Stunden – pro Jahr stellen. Wir erstatten einen Stundenlohn von € 14,00 brutto, inklusive möglicher Steuern und Sozialabgaben. Die Unterstützung wird nach der Maßnahme ausschließlich an die begleitende Person überwiesen.

Für welchen Anlass benötigen Sie Begleitung? (Mehrfachnennung möglich) Reise Freizeitaktivität (Kino, Ausflüge, Besuch bei Familie/Freunden …) Arzt- oder Behördengänge Für welche Dauer benötigen Sie Begleitung?Stunden (nur volle Stunden) Tage (à 24 Stunden)

Bitte geben Sie die Kontaktdaten Ihrer Begleitperson an:

Vorname *

Nachname *

Adresse *

Postleitzahl *

Stadt *

Land *

Beleg zur Kostenerstattung einer persönlichen Begleitung
Von der Begleitperson ist nach Beendigung der Maßnahme der folgende Beleg auszufüllen und uns per Post, Mail oder Fax zuzusenden. Der bewilligte Unterstützungsbetrag wird dann am Ende des Monats ausgezahlt.

Download des Belegs

Dokumente hochladen:

Bitte übermitteln Sie uns bei Ihrem ersten Antrag die Kopie Ihres Behindertenausweises bzw. des Parkausweises.

Sie können zeitgleich bis zu 3 Dateien mit einer Größe von maximal 3,33 MB hochladen. Bitte wählen sie alle Dateien zusammen aus und drücken Sie dann auf den “Weiter“ Button.

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Zur Bearbeitung Ihres Antrag benötigen wir Ihre Bestätigung zu folgenden Punkten:

Hiermit bestätige ich, dass ich durch die Conterganstiftung anerkannt bin.
Sie müssen durch die Conterganstiftung anerkannt sein um eine Förderung durch die Grünenthal-Stiftung zur Unterstützung von Thalidomidbetroffenen beantragen zu können. Bitte bestätigen Sie ihrer Anerkennung durch Anklicken der entsprechenden Box im Onlineformular.* Hiermit bestätige ich, dass ich durch die Conterganstiftung anerkannt bin. Hiermit bestätige ich, dass die beantragte Assistenz in keinem Verwandtschaftsverhältnis 1. Grades zu mir steht. * Hiermit bestätige ich, dass die beantragte Assistenz in keinem Verwandtschaftsverhältnis 1. Grades zu mir steht.

Hiermit bestätige ich, dass ich nicht mit der betreffenden Person in häuslicher Gemeinschaft lebe. * Hiermit bestätige ich, dass ich nicht mit der betreffenden Person in häuslicher Gemeinschaft lebe.

Ich willige ein, dass die von mir gemachten Angaben zu meiner finanziellen und gesundheitlichen Situation sowie meiner Person und Adresse von der Grünenthal-Stiftung zur Unterstützung von Thalidomidbetroffenen, Postanschrift: D-52099 Aachen (im folgenden „Grünenthal-Stiftung“ genannt), zum Zwecke der Bearbeitung des Unterstützungsgesuches gespeichert werden.
Ich habe die Möglichkeit, die Daten, welche die Grünenthal-Stiftung der Dienstanbieter von mir aufgezeichnet hat auf Wunsch korrigieren, löschen, ändern oder ergänzen lassen. (Meldung an die Grünenthal-Stiftung zur Unterstützung von Thalidomidbetroffenen, Aachen, D-52099 Germany Fax: +49 241 569 /3795 E-mail: tom.hermes@grunenthal-stiftung.com).* Ich willige ein, dass die von mir gemachten Angaben zu meiner finanziellen und gesundheitlichen Situation sowie meiner Person und Adresse von der Grünenthal-Stiftung zur Unterstützung von Thalidomidbetroffenen, Postanschrift: D-52099 Aachen (im folgenden „Grünenthal-Stiftung“ genannt), zum Zwecke der Bearbeitung des Unterstützungsgesuches gespeichert werden.

Download des Belegs

Zusammenfassung Ihrer Angaben:

Antrag auf Unterstützungleistungen für [Unterstuetzung]

Meine Daten
[firstname] [lastname]
[address]
[plz] [city]
[country]

Telefon: [phone]
E-Mail: [email]

Ich benötige Begleitung für folgenden Anlass:

[occasion]

Ich benötige Begleitung für die folgende Dauer:
[days] Tage & [hours] Stunden

Kontaktdaten meiner Begleitperson:
[firstname companion] [lastname companion]
[address companion]
[plz companion] [city companion]
[country companion]

Uploads:
[documents]

[IstConterganGeschaedigt] [companion unrelated] [companion not in domestic community] [Datenschutz]

Hinweis: Sie erhalten eine Zusammenfassung Ihrer Angaben nach Absenden des Antrags per E-Mail von uns.

Oder hier eine druckbare PDF-Datei erzeugen für den postalischen Versand.

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Angaben zur beantragten Leistung:

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